[tr][td] [/td][/tr][tr][td] [/td][td][/td][/tr]
پروپوزال طرح تحقيقاتي


نام و نام خانوادگي مجري (مجريان) طرح:
عنوان طرح:

محل اجراي طرح:
مدت اجراي طرح:
جمع كل هزينه هاي طرح: ریال
تاريخ پيشنهاد: / /
تاریخ تصویب در شورای پژوشی دانشگاه: / /
شماره طرح:


محل بررسي پروپوزال:
دانشکده پزشكي دانشكده پرستاري مامايي دانشكده بهداشت دانشكده پيراپزشكي مركز تحقيقات علوم تشریح مركز تحقيقات تروما واحد حمايت از تحقيقات باليني مركز تحقيقات فيزيولوژي شورايHSR EDC كميته تحقيقات دانشجويي

آیا فرم پروپوزال، پایان نامه دانشجویی خواهد شد: بلی خیر
آیا از سایر منابع جذب اعتبار می‌شود: بلی خیر





قسمت اول: اطلاعات مربوط به عوامل اجرايي طرح
1-1) مشخصات مجري طرف قرارداد (مجری اول) (لطفاً جديدترين CV ضميمه گردد)[tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][/tr][tr][td]رشته تخصصي: [/td][td]آخرين مدرك تحصيلي: [/td][td]پژوهش­گرغير هيات علمي: [/td][/tr][tr][td]هيات علمي ( مربی استادیار دانشیار استاد ) [/td][td]نام گروه آموزشي: [/td][/tr][tr][td]نشاني محل خدمت (نام دانشكده يا بيمارستان يا ...): [/td][/tr][tr][td]نشاني منزل: [/td][td]مهر و امضاء[/td][/tr][tr][td]میزان مشارکت مجری در اجرای طرح : به میزان درصد[/td][/tr][tr][td]تلفن منزل: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]تلفن محل خدمت: [/td][td]شماره حساب بانكي: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك : [/td][/tr][tr][td]آيا مدير اجرايي طرح هستيد؟ بله خير [/td][/tr][tr][td]آیا دوره روش تحقیق را گذرانده اید؟ بله خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr]

مشخصات مجري دوم (لطفاً جديدترين CV ضميمه گردد)[tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][/tr][tr][td]رشته تخصصي: [/td][td]آخرين مدرك تحصيلي: [/td][td]پژوهش­گرغير هيات علمي: [/td][/tr][tr][td]هيات علمي ( مربی استادیار دانشیار استاد ) [/td][td]نام گروه آموزشي: [/td][/tr][tr][td]نشاني محل خدمت (نام دانشكده يا بيمارستان يا ...): [/td][/tr][tr][td]نشاني منزل: [/td][td]مهر و امضاء[/td][/tr][tr][td]میزان مشارکت مجری در اجرای طرح : به میزان درصد[/td][/tr][tr][td]تلفن منزل: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]تلفن محل خدمت: [/td][td]شماره حساب بانكي: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك : [/td][/tr][tr][td]آيا مدير اجرايي طرح هستيد؟ بله خير [/td][/tr][tr][td]آیا دوره روش تحقیق را گذرانده اید؟ بله خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr]
مشخصات مجري سوم (لطفاً جديدترين CV ضميمه گردد)[tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][/tr][tr][td]رشته تخصصي: [/td][td]آخرين مدرك تحصيلي: [/td][td]پژوهش­گرغير هيات علمي: [/td][/tr][tr][td]هيات علمي ( مربی استادیار دانشیار استاد ) [/td][td]نام گروه آموزشي: [/td][/tr][tr][td]نشاني محل خدمت (نام دانشكده يا بيمارستان يا ...): [/td][/tr][tr][td]نشاني منزل: [/td][td]مهر و امضاء[/td][/tr][tr][td]میزان مشارکت مجری در اجرای طرح : به میزان درصد[/td][/tr][tr][td]تلفن منزل: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]تلفن محل خدمت: [/td][td]شماره حساب بانكي: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك : [/td][/tr][tr][td]آيا مدير اجرايي طرح هستيد؟ بله خير [/td][/tr][tr][td]آیا دوره روش تحقیق را گذرانده اید؟ بله خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr]
مشخصات مجري چهارم (لطفاً جديدترين CV ضميمه گردد)[tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][/tr][tr][td]رشته تخصصي: [/td][td]آخرين مدرك تحصيلي: [/td][td]پژوهش­گرغير هيات علمي: [/td][/tr][tr][td]هيات علمي ( مربی استادیار دانشیار استاد ) [/td][td]نام گروه آموزشي: [/td][/tr][tr][td]نشاني محل خدمت (نام دانشكده يا بيمارستان يا ...): [/td][/tr][tr][td]نشاني منزل: [/td][td]مهر و امضاء[/td][/tr][tr][td]میزان مشارکت مجری در اجرای طرح : به میزان درصد[/td][/tr][tr][td]تلفن منزل: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]تلفن محل خدمت: [/td][td]شماره حساب بانكي: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك : [/td][/tr][tr][td]آيا مدير اجرايي طرح هستيد؟ بله خير [/td][/tr][tr][td]آیا دوره روش تحقیق را گذرانده اید؟ بله خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr]

1. مشخصات همكاران طرح


[tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][td]امضاء[/td][/tr][tr][td]رشته تحصيلي: [/td][td]مقطع تحصيلي: [/td][/tr][tr][td]سال ورود به دانشگاه: [/td][td]شماره دانشجويي: [/td][/tr][tr][td]نوع همکاری در طرح: مجری همکار [/td][/tr][tr][td]آدرس: [/td][/tr][tr][td]شماره تلفن تماس ضروري: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك: [/td][/tr][tr][td]آيا تاكنون دوره روش تحقيق را گذرانيده­ايد؟ بلي خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr] [tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][td]امضاء[/td][/tr][tr][td]رشته تحصيلي: [/td][td]مقطع تحصيلي: [/td][/tr][tr][td]سال ورود به دانشگاه: [/td][td]شماره دانشجويي: [/td][/tr][tr][td]نوع همکاری در طرح: مجری همکار [/td][/tr][tr][td]آدرس: [/td][/tr][tr][td]شماره تلفن تماس ضروري: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك: [/td][/tr][tr][td]آيا تاكنون دوره روش تحقيق را گذرانيده­ايد؟ بلي خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr] [tr][td]نام: [/td][td]نام خانوادگي: [/td][td]امضاء[/td][/tr][tr][td]رشته تحصيلي: [/td][td]مقطع تحصيلي: [/td][/tr][tr][td]سال ورود به دانشگاه: [/td][td]شماره دانشجويي: [/td][/tr][tr][td]نوع همکاری در طرح: مجری همکار [/td][/tr][tr][td]آدرس: [/td][/tr][tr][td]شماره تلفن تماس ضروري: [/td][td]تلفن همراه: [/td][/tr][tr][td]نشاني پست الكترونيك: [/td][/tr][tr][td]آيا تاكنون دوره روش تحقيق را گذرانيده­ايد؟ بلي خير[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][/tr] قسمت دوم: اطلاعات مربوط به طرح تحقيقاتي

1-2) عنوان طرح به فارسي:

2-2) عنوان طرح به انگليسي:


3-2) نوع طرح: بنيادي كاربردي بنيادي–كاربردي توسعه اي
تعاريف:
پژوهش بنيادي: كاوش­هاي اصيل و بديع به منظور افزايش اندوخته هاي علمي و درك بهتر پديده هاي طبيعي، انساني، اجتماعي و فرهنگي است.
پژوهش كاربردي: كاوش­هاي اصيل به منظور كسب دانش علمي و فني جديد كه براي آن كاربرد ويژه اي در نظر گرفته شده است.
پژوهش توسعه‌اي: هر فعاليت منظم مبتني بر دانش موجود حاصل از تحقيقات و يا تجربيات كه به منظور توليد مواد، فرآورده ها، ابزار، فرآيندها و روش­هاي جديد و يا بهبود آنها صورت گيرد.
4-2) نوع مطالعه:
مقطعي (Cross sectional) مورد شاهدي (Case control)
هم گروهي (Cohort) مداخله اي (Interventional)
ساخت مواد، دارو، وسيله و ... راه اندازي يک روش يا سيستم علمي اجرايي
کيفي (Qualitative) متاآناليز (Meta-analysis) يا مرور سيستماتيك
مطالعه بوم‌شناختي (Ecological) طراحي نرم افزار
ارزیايي روشهاي تشخيصي (ارزش تشخیصی)

5-2) بيان مسئله (مقدمه، سابقه علمي و هدف تحقيق): ضرورت انجام تحقیق، سابقه علمي و پژوهش‌هاي انجام شده در زمينه این طرح در داخل و خارج کشور را بر اساس نام مطالعه و نتيجه ذكر نماييد. شماره مرجع مورد استفاده، در داخل پرانتز نوشته شود و در انتهاي فرم پرووزال به ترتيب شماره‌ها ذكر گردد.


6-2) تعريف واژه‌هاي كليدي:


7-2) اهداف و فرضيات
الف) هدف كلي:


ب) اهداف اختصاصي:


ج) اهداف كاربردي:
اختراع، نوآوری و یا بومی سازی فناوری
تغییر در سیاست گذاری و مدیریت خدمات سلامت
تولید در صنایع علوم پزشکی و فراورده های دارویی و غذایی
کاهش هزینه های درمان
بهبود کیفیت تشخیص و درمان
پیشگیری از بروز بیماری ها
سایر توضیحات

د) فرضيات يا سؤالات تحقيق (براي اهداف تحليلي، فرضيه و براي اهداف توصيفي، سوالات تحقيق ذكر گردد):


8-2) اطلاعات مربوط به روش اجرای طرح

الف) جمعيت مورد مطالعه و خصوصیات آنها:


ب) روش نمونه گيري
يك مرحله اي:
1) احتمالي:
تصادفي ساده طبقه‌اي خوشه‌اي منظم يا سيستماتيك

2) غير احتمالي:
آسان گلوله برفي يا شبكه‌اي سهميه‌اي مبتني بر هدف ساير موارد:

چند مرحله اي: ( نام هر مرحله ذكر شود).

ج) حجم نمونه: (روش محاسبه ذکر گردد)

د) روش اجرای طرح ( به طور کامل ذکر شود):

ه) معيارهاي ورود و خروج مطالعه:

و) گردآوري اطلاعات:
ميداني مدارك مستند (كتابخانه- پرونده...) آزمايشگاهي موارد ديگر ذكر شود:

ز) ابزار گردآوري اطلاعات ( یک نمونه از فرم ضمیمه گردد):
پرسشنامه مصاحبه مشاهده چک ليست موارد ديگر ذكر شود:



9-2) جدول متغيرها [tr][td]رديف[/td][td]عنوان متغير[/td][td]نوع (نقش) متغير[/td][td]خصوصیات متغیر[/td][td]مقياس[/td][/tr][tr][td]زمينه ای[/td][td]مخدوش كننده[/td][td]مستقل[/td][td]وابسته[/td][td]كمي[/td][td]كيفي[/td][/tr][tr][td]1[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]2[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]3[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]4[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]5[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]6[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]7[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]8[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]9[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr][tr][td]10[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td] [/td][/tr]
10-2) روش تجزيه و تحليل داده ها و بررسي آماري:

11-2) ملاحظات اخلاقي
الف) لطفا بر اساس ليست کدهاي اخلاقي 26 گانه (پيوست پرسشنامه طرح تحقيقاتي) و با توجه به روش مطالعه، کدهاي اخلاقي مرتبط را در صفحات مربوطه مشخص نموده و در صورتي که مواردي از کدهاي مرتبط در مطالعه رعايت نشده است، دلايل آن را ذکر فرماييد.

ب) در صورت نياز به اخذ رضايت کتبي، فرم رضايت نامه آگاهانه کتبي ضميمه گردد.
12-2) مشکلات اجرایی در انجام طرح و روش حل مشکلات:

13-2) فهرست منابع: به سبک ونکوور نوشته شود (مشابه مجله فیض)


3) جدول زماني مراحل اجرا و پيشرفت كار [tr][td]فعاليت هاي اجرايي[/td][td]زمان كل[/td][td]زمان اجرا به ماه[/td][/tr][tr][td]1[/td][td]2[/td][td]3[/td][td]4[/td][td]5[/td][td]6[/td][td]7[/td][td]8[/td][td]9[/td][td]10[/td][td]11[/td][td]12[/td][/tr][tr][td]جمع آوري اطلاعات، تكميل پرسشنامه و ورود به نرم افزار[/td][td] ماه[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][/tr][tr][td]تجزيه و تحليل اطلاعات[/td][td] ماه[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][/tr][tr][td]بازنگري و نتيجه گيري و نگارش متن[/td][td] ماه[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][td]
[/td][/tr]
4) اطلاعات برون دانشگاهی طرح تحقیقاتی:
الف: در صورتی­که طرح با مشارکت علمی سایر مراکز تحقیقاتی یا دانشگاه های داخل و خارج کشور انجام می­گیرد (طرح چند مرکزی) نام مرکز یا دانشگاه عنوان گردد:
(تصویر مکاتبات انجام شده نیز ضمیمه گردد.)
ب: در صورتی که در تامین هزینه های طرح سایر مراکز، سازمان ها و مؤسسات مشارکت می نمایند، نام مشارکت کننده و رقم مشارکت ذکر گردد: ، ریال
(تصویر مستندات مالی ضمیمه گردد.)
5) اطلاعات مربوط به هزينه ها
الف) هزينه پرسنلي با ذكر مشخصات كامل و ميزان اشتغال هر يك و حق الزحمه آنها [tr][td]نوع فعاليت[/td][td]نام فرد يا افراد[/td][td]رتبه علمي
(مدرک تحصیلی )[/td][td]تعداد افراد[/td][td]كل رقم حق الزحمه براي يك نفر[/td][td]جمع كل[/td][/tr][tr][td]مديريت طرح و مطالعات اوليه و تهيه پروپوزال[/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال[/td][/tr][tr][td]جمع آوري اطلاعات و تكميل پرسشنامه[/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال[/td][/tr][tr][td]ورود اطلاعات به نرم افزار[/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال[/td][/tr][tr][td]تجزيه و تحليل آماري[/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال[/td][/tr][tr][td]بازنگري و نتيجه گيري و نگارش متن[/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال[/td][/tr][tr][td]جمع هزینه های پرسنلی[/td][td] ریال[/td][/tr]


ب) هزينه آزمايشات و خدمات تخصصي [tr][td]موضوع آزمايش يا خدمات تخصصي[/td][td]مركز سرويس دهنده[/td][td]تعداد كل دفعات[/td][td]هزينه براي هر دفعه[/td][td]جمع[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]جمع كل هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي: ریال[/td][/tr]
ج-فهرست دستگاه و وسايل ( غير مصرفي )[tr][td]نام دستگاه[/td][td]كشورسازنده[/td][td]شركت سازنده[/td][td]شركت فروشنده ايراني[/td][td]تعداد لازم[/td][td]قيمت واحد[/td][td]قيمت كل[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]جمع كل هزينه ­هاي دستگاه ها و وسايل مورد نیاز: ریال[/td][/tr] د- فهرست وسايل و مواد مصرفي لازم:[tr][td]نام ماده/ یا وسیله [/td][td]كشور سازنده[/td][td]شركت سازنده[/td][td]شركت فروشنده ايراني[/td][td]تعداد یا مقدار لازم[/td][td]قيمت واحد[/td][td]قيمت كل[/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]جمع كل هزينه هاي وسايل و مواد مصرفي لازم: ریال [/td][/tr] و) هزينه هاي ديگر: ( با ذكر موارد ) [tr][td]هزينه هاي تايپ و تكثير[/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]هزينه مسافرت[/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]ساير موارد (ذكر گردد) [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]جمع هزینه ها[/td][td] ریال [/td][/tr]
ز) جمع هزينه هاي طرح : [tr][td]الف ) جمع هزينه هاي پرسنلي [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]ب) جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]ج) جمع هزينه هاي دستگاه ها و وسايل[/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]د) جمع هزينه هاي وسايل و مواد غیرمصرفی[/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]ه) جمع هزينه هاي ديگر [/td][td] ریال [/td][/tr][tr][td]و) جمع كل هزينه های طرح [/td][td] ریال [/td][/tr]
صحت مطالب این پروپوزال مورد تائید است.
امضای مجری یا مجریان امضای معاونت پژوهشی


كدهاي اخلاقي حفاظت از آزمودني انساني در پژوهش هاي علوم پزشكي
با توجه به روش مطالعه، کدهاي اخلاقي مرتبط را مشخص نموده و در صورتي که مواردي از کدهاي مرتبط در مطالعه رعايت نشده است، دلايل آن را در قسمت 10-3 ذکر فرماييد.
1- كسب رضايت آگاهانه در كليه تحقيقاتي كه بر روي آزمودني انساني انجام مي گيرد ضروري است. در مورد تحقيقات مداخله اي، كسب رضايت آگاهانه بايد كتبي باشد.
2- ارجحيت منافع جامعه يا پيشرفت علم نمي تواند توجيهي براي قراردادن آزمودني در معرض ضرر و زيان غير معقول باشد و يا محدوديتي در اعمال اراده و اختيار او ايجاد نمايد.
3- كسب رضايت آگاهانه بايستي فارغ از هرگونه اجبار، تهديد، تطميع و اغوا انجام گردد، در غير اينصورت رضايت اخذ شده باطل و هيچ اثر قانوني براي آن مترتب نيست و در صورت بروز هرگونه خسارت، مسئوليت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود.
4- در مواردي كه به لحاظ تشكيلاتي، محقق موقعيتي بالاتر و موثرتر نسبت به آزمودني داشته باشد، علت انتخاب آزمودني بايد به تاييد كميته اخلاق در پژوهش رسيده و توسط فردي ثالث رضايت آگاهانه كسب شود.
5- در انجام تحقيقات علوم پزشكي اعم از درماني و غير درماني محقق مكلف است اطلاعات مربوط به روش اجراء و هدف از انجام تحقيق، زيان‌هاي احتمالي، فوايد، ماهيت و مدت تحقيق را به ميزاني كه با آزمودني ارتباط دارد به وي تفهيم نموده و به سوالات او پاسخ‌هاي قانع كننده دهد و مراتب مذكور را در رضايت نامه قيد نمايد.
6- در تحقيقات علوم پزشكي بايد قبل از انجام تحقيق تمهيدات لازم فراهم گردد و در صورت بروز خسارت غير متعارف جبران شود.
7- نحوه ارائه گزارش يا اعلام نتيجه تحقيقات مي بايد متضمن رعايت حقوق مادي و معنوي عناصر ذيربط آزمودني، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوطه باشد.
8- محقق بايد به آزمودني اعلام نمايد كه مي تواند در هر زمان كه مايل باشد از شركت در تحقيق منصرف شود بديهي است در صورت انصراف پژوهشگر مكلف است مواردي را كه ترك تحقيق، تبعات نامطلوبي نصيب آزمودني مي‌نمايد به ايشان تفهيم نموده و او را حمايت كند.
9- چنانچه به نظر پژوهشگر ، ارائه بعضي از اطلاعات به آزمودني منجر به مخدوش شدن نتايج تحقيق گردد، عدم ارائه اين اطلاعات مي بايستي با تاييد كميته اخلاق در پژوهش باشد و ضمنا برنامه ريزي كاملي جهت آگاهي به موقع آزمودني از آن اطلاعات تدارك ديده مي شود.
10- مسئوليت تفهيم اطلاعات به آزمودني به عهده محقق است، در مواردي كه فرد ديگري اين اطلاعات را به آزمودني بدهد از محقق سبب مسئوليت نمي گردد.
11- شركت دادن آزمودني در پژوهش، بدون ارائه اطلاعات مربوط به پژوهش ممنوع است. مگر اينكه آزمودني آگاهانه از حق خود در كسب اطلاعات صرفنظر كرده باشد.
12- در تحقيقات كارآزمايي باليني كه وجود دو گروه شاهد و مورد ضروري است بايستي به آزمودني‌هايي كه در تحقيق شركت كرده اند اطلاع داد ممكن است به طور تصادفي در يكي از دو گروه فوق قرار گيرند.
13- در تحقيقات درماني ميزان ضرر و زيان بايستي كمتر از منافع تحقيق باشد
14- در تحقيقات غير درماني ميزان ضرر قابل پذيرش نبايستي از ميزان ضرري كه آزمودني در زندگي روزمره با آنها مواجه است بيشتر باشد. توضيح آنكه در محاسبه ضررو زيان در زندگي روزمره ضرورت دارد.
15- عملي بودن، ساده بودن، راحت بودن، سريع بودن ، اقتصادي بودن و مشابه آن نمي تواند توجيهي براي مواجه نمودن آزمودني با ضرر و زيان اضافي در تحقيق باشد.
16- در تحقيقاتي كه داراي زيان احتمالي بوده و آزمودني‌هايي در آنها مورد پژوهش قرار مي گيرند كه دچار فقر فرهنگي يا اجتماعي و يا مالي هستند لازم است درك صحيح آزمودني‌ها از اين زيان‌ها مورد تاييد كميته اخلاق در پژوهش قرار گيرد.
17- محقق موظف است كه اطلاعات مربوط به آزمودني را به عنوان ”راز“ تلقي و آن را افشاء ننموده و ضمنا شرايط عدم افشاء آن را نيز فراهم كند، مگر آنكه در اين مسير محدوديتي داشته باشد كه در اين صورت بايد قبلا آزمودني را مطلع نمايد.
18- در مواردي كه آزمودني از نوع دارو در تحقيق بي اطلاع باشد، محقق بايستي ترتيبي اتخاذ نمايد كه در شرايط ضروري، اطلاعات مربوط به دارو را در اختيار آزمودني و يا پزشك معالج او قرار دهد.
19- هرگونه صدمه جسمي و زيان مالي كه در پي انجام تحقيق بر آزمودني تحميل شود بايستي مطابق قوانين موجود جبران گردد.
20- انجام روش‌هاي گوناگون تحقيق نبايد مغاير با موازين ديني و فرهنگي آزمودني و جامعه باشد.
21- در شرايط مساوي در روند تحقيق چه از نظر نوع آزمودني و چه از نظر روش تحقيق- انتخاب آزمودني از بين زندانيان و گروه‌هاي خاص از طرفي و بقيه جامعه از طرف ديگر انتخاب اولويت به عهده كميته اخلاق در پژوهش است.
22- شركت زندانيان در تحقيقاتي كه نتايج آن منحصر به زندانيان مي شود با كسب رضايت آگاهانه كتبي بلامانع است.
23- زندانيان را به علت شرايط خاص از جمله در دسترس بودن آنان نبايد به عنوان آزمودني ترجيحي در تحقيقات شركت داد و از طرفي نيز نمي توان آنها را از منافع تحقيق محروم نمود.
24- شركت گروه‌هاي صغار، عقب ماندگي ذهني، مبتلايان به زوال عقل و بيماران روان پريش در كليه تحقيقات به شرايط كسب رضايت كتبي از ولي قانوني آنها و اثبات ضرورت انجام چنين تحقيقي بلامانع است. در صورتي‌كه در ابتداي تحقيق آزمودني زوال عقل و يا علائم روان پريشي نداشته و در مدت انجام تحقيق مبتلا به علائم روان پريشي و يا زوال عقل گردد، رضايت قبلي باطل بوده و بايد از ولي قانوني او رضايت كتبي كسب شود. آزمودني‌هايي كه در ابتداي تحقيق روان پريش يا صغير بوده اند اگر در مدت انجام تحقيق به ترتيب واجد صلاحيت يا كبير شوند، رضايت قبلي ولي ايشان باطل بوده و لازم است رضايت كتبي جديدي از خود ايشان كسب شود.
25- انجام تحققيات غير درماني بر روي جنين مجاز نيست. انجام تحقيقات درماني بر روي جنين مجاز است كه به نفع جنين و يا مادرش بوده و ضرري متوجه هيچ يك از آنان نگردد. بديهي است سبب رضايت آگاهانه كتبي از مادر و ولي قانوني جنين ضروري است.
26- انجام تحقيق بر روي جنين‌هاي سقط شده به ضرورت و رعايت موازين قانوني بلامانع است.

راهنماي تكميل پرسشنامه

پروپوزال ضميمه نمونه اي است كه مجري طرح تحقيقاتي خود را بر اساس سؤالات چهل گانه آن تنظيم وتدوين مينمايد لذا بدين منظور مجري بايد بر اساس الگوهاي داده شده پاسخ خود را بصورت متن و يا در جداولي كه نمونة آن در الگوي ضميمه ميباشد تهيه نموده و سپس اوّلين صفحه را كه حاوي آرم دانشگاه است بدون هيچگونه دخل و تصرفي در متن آن بر روي تمام صفحات گذارده و جهت تصويب به معاونت پژوهشي يا دبير شوراي پژوهشي دانشگاه تسليم نمايد.
مجري طرح مي تواند يك نسخه تصوير از پرسشنامه را تهيه و نزد خود نگهداري نمايد.
توجه به موارد زير و رعايت دقيق آنها الزامي است.
1- صفحه اوّل پروپوزال با كيفيت موجود حفظ شود.
2- سؤالات را با شماره رديف الگوي داده شده قيد نموده و جواب لازم را بنويسيد.
3- به تمام سؤالات جواب داده شود ولو اينكه جواب منفي باشد.
4- به هيچ وجه كد يا شماره رديف سؤالات را جابجا نكنيد.
5- زير تمام سؤالات و به اندازه هر سؤال را خط كشي نمائيد.
6- تمام جداول را دقيقاً با همان ستون هاي الگو طرح و رسم نماييد ولو اينكه در يك ‌يا چند ستون چيزي نوشته نشود
7- در جداول مربوط به هزينه ها حتماً جمع هزينه هر جدول را در زير آن بنويسيد.
8- اگر به يك يا چند جدول نيازي نداريد كه تكميل كنيد از ترسيم ان خودداري نمائيد و به سؤال بعدي جواب بدهيد ولي ترتيب رديف سؤال را جابجا نكنيد.
9- چون در نظر است كه پروپوزال در كامپيوتر ضبط شود لذا تأكيد مي شود كه ترتيب كد يا رديف هر سؤال جابجا نشود.
10- در موارديكه اجراي طرح مستلزم همكاري سازمان هاي ديگري باشد، طرح دهنده بايستي قبلاً موافقت همكاري با سازمانهاي مربوطه را كسب نمايد.
12- كليه طرحهايي كه به تصويب شوراي پژوهشي دانشگاه مي رسد بر اساس قراردادي كه با معاونت پژوهشي و مجري طرح منعقد ميشود قابل اجرا خواهد بود.
13- رعايت مباني اصول اخلاق در پژوهش توسط شوراي پژوهشي دانشگاه يا مؤسسه ذيربط تأييد شده باشد.
14- زمان شروع طرح، بعد از تصويب آن به وسيله شوراي پژوهشي دانشگاه و با هماهنگي مدير اجرايي طرح و حوزه مديريت امور پژوهشي از هنگام تأمين اعتبار در نظر گرفته مي شود.
15- هرگونه نقص و اشتباهي در محاسبه هزينه هاي پروپوزال كه در تصميمات متخذه دخالت داشته باشد به عهده تكميل كننده فرم است و دانشگاه تعهدي در خصوص تأمين كسري مورد اشتباه شده ندارد.
16- طرح جامعه نگر: طرحي است كه بر اساس نياز بهداشتي درماني جامعه، در تلاش براي رفع مشكل و يا يافتن پاسخ سؤال مشخص باشد.
17- Health system research تحقيقاتي را شامل مي شود كه در قالب طرحهاي جامعه نگر ارائه مي شود.[tr][td]شماره[/td][td]كلمه[/td][td]مفهوم[/td][/tr][tr][td]1[/td][td]طرح دهندگان[/td][td]فرد يا افرادي هستند كه پروپوزال طرح را تهيه نموده و معمولا اجراي تحقيق نيز بوسيله ايشان انجام مي پذيرد. بر اين اساس و با توجه به آيين نامه طرحهاي تحقيقاتي در اين نوشتار عبارات مجريان يا مجريان اصلي و طرح دهندگان معادل يكديگر هستند.[/td][/tr][tr][td]2[/td][td]مدير اجرايي طرح[/td][td]فردي است كه از بين مجريان طرح انتخاب شده و مسووليت اجراي طرح از نظر مالي، حقوقي و اداري به عهده ايشان است. بين مدير اجرايي طرح و ساير مجريان امتياز خاصي وجود ندارد و مدير اجرايي طرح صرفا مسوول اجرايي و طرف مذاكره و عامل اجراي طرح شناخته مي شود. يك طرح تحقيقاتي نمي تواند بيش از يك مدير اجرايي داشته باشد.[/td][/tr][tr][td]3[/td][td]همكاران اصلي طرح[/td][td]همكاراني هستند كه حضور شخص با همكاري تخصص ايشان در انجام طرح ضروري است.[/td][/tr][tr][td]4[/td][td]طرح كاربردي[/td][td]طرحي است كه داراي نتايج بالفعل بوده و نتايج حاصل از انجام آن بلافاصله پس از اتمام طرح قابل استفاده باشد.[/td][/tr][tr][td]5[/td][td]طرح بنيادي[/td][td]طرحي است كه داراي نتايج بالقوه بوده و نتايج حاصل از آن بلافاصله پس از اتمام طرح قابل استفاده باشد.[/td][/tr][tr][td]6[/td][td]طرح جامعه نگر[/td][td]طرحي است كه بر اساس نياز بهداشتي، درماني جامعه، در تلاش براي رفع مشكل و يا يافتن پاسخ سوال مشخصي باشد.[/td][/tr][tr][td]7[/td][td]HSR[/td][td]Health System Research تحقيقاتي را شامل مي شود كه در قالب طرحهاي جامعه نگر ارائه مي شود.[/td][/tr][tr][td]8[/td][td]هدف كلي طرح[/td][td]General Objective هدفي است كه طرح در انتها به دنبال دستيابي به آن است. اين هدف بايد با انجام طرح قابل حصول باشد.[/td][/tr][tr][td]9[/td][td]هدف جزئي طرح[/td][td]Specific Objectives اهدافي هستند كه قبل با همگام با هدف اصلي طرح حاصل خواهند شد.[/td][/tr][tr][td]10[/td][td]اهداف كاربردي طرح[/td][td]Applied Objectives اهدافي هستند كه بصورت عملي س از انجام طرح بدست آمده و جزء نتايج بالفعل طرح مي باشد.[/td][/tr][tr][td]11[/td][td]فرضيات[/td][td]Hypothesis انتظارات و پيش فرضياتي است كه طرح دهنده بر اساس آن اقدام به تنظيم پيش نويس طرح نمده است.[/td][/tr][tr][td]12[/td][td]ملاحظات اخلاقي[/td][td]Ethieal Points or Ethics Considerations كليه اصول و مباني اخلاقي، انساني، مذهبي و ... است كه بايد در حين پژوهش از سوي آزمايشگر بر روي آزمودني اعمم از انسان و حيوان و ... رعايت شود.[/td][/tr][tr][td]13[/td][td]جدول زمان بندي، مراحل اجرايي طرح[/td][td]Gantt Chart جدولي است كه طي آن محقق ابتدا و انتهاي فعاليتهاي اجرايي و طول زمان مراحل مختلف پژوهش را در آن مشخص مي كند.[/td][/tr]